Sdílený lékový záznam

Vyšší bezpečnost. Lepší informovanost. Efektivnější léčba. Tak by se dal popsat sdílený lékový záznam pacienta. Lékový záznam pacienta je v podstatě evidence všech vystavených, případně vydaných eReceptů konkrétnímu ztotožněnému pacientovi. Takový seznam eReceptů je dostupný samotnému pacientovi prostřednictvím webové nebo mobilní aplikace eRecept.

Lékový záznam – proč sdílet?

• Sdílený lékový záznam významně zvyšuje bezpečnost pacienta.
• Chrání pacienta před duplicitami a špatnými kombinacemi léků.
• Sdílený lékový záznam může pacientovi zachránit život.
• Pacient i jeho lékař přesně ví, které léky pacient užívá.
• Lékař pacientovi nastaví efektivní a účinnou farmakoterapii.
• Bezpečnost? Maximální! Do lékového záznamu vidí pouze lékař a lékárník pacienta.

Lékový záznam v aplikaci pro pacienta

Občan – pacient, který používá aplikaci, má k dispozici přehled o všech svých eReceptech maximálně za 5 posledních let dle stanovené skartační lhůty pro elektronické recepty, „zdigitalizované“ listinné recepty může vidět od 1. 1. 2020, od kdy je tato funkcionalita dostupná a pro lékárníky povinná. Pro lékový záznam pacienta obecně platí, že jsou v něm „viditelné“ pouze eRecepty a elektronické záznamy („zdigitalizované“ recepty), u kterých byl úspěšně ztotožněn pacient v registru obyvatel.

V aplikaci je pacientovi dostupný lékový záznam nejen pro něj samotného, ale případně i pro jeho nezletilé děti.

Od podzimu 2023 je možné udělit prostřednictvím aplikace eRecept i mandát třetí osobě pro přístup k vybraným datům ze systému eRecept. K lékovému záznamu pak může mít přístup i pacientem zmocněná osoba (ideální pro dospělé děti a jejich starší rodiče, kdy mohou mít jejich medikaci pod kontrolou).

V aplikaci má pacient možnost nastavit si podmínky sdílení lékového záznamu, tedy udělit případné nesouhlasy či individuální souhlas s nahlížením na lékový záznam pro sebe i případně své nezletilé děti.

Aplikace umožňuje náhled na kompletní historii přístupů zdravotnických pracovníků ke sdílenému lékovému záznamu. Tím je zajištěna maximální kontrola pacienta nad využitím jeho dat. Kdo a kdy nahlížel do jeho lékového záznamu si tedy může pacient lehce ověřit.

Od 1. ledna 2022 je součástí lékového záznamu i evidence záznamů o očkování. V lékovém záznamu jsou tedy dostupné nejen informace o vystavených a vydaných léčivých přípravcích na eRecepty, ale i veškerá očkování zaznamenaná lékařem od ledna 2022.

Sdílení lékového záznamu

Sdílený lékový záznam umožňuje, aby s informacemi o tom, jaké léky pacient užívá, mohli pracovat lékaři a lékárníci a díky tomu správně pacientovi nastavit léčbu a chránit jeho zdraví. K údajům z lékového záznamu mají přístup pouze oprávněné osoby v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb pacientovi.

Vzhledem k tomu, že lékař a lékárník vidí v lékovém záznamu pacienta všechny jeho předepsané a vydané recepty, může se předejít duplicitnímu užívání léčiv se stejnou nebo podobnou léčivou látkou a nežádoucím kombinacím léků, které by mohly poškodit zdraví pacienta. Lékař byl doposud odkázán pouze na informace o užívaných lécích, které mu poskytl pacient. Neexistovala však záruka úplnosti a přesnosti takovýchto informací. Například chronicky nemocní pacienti užívají někdy až 20 léků denně. Docházelo tak k situacím, kdy pacient užíval současně léky, které mají protichůdné účinky.

Ztotožňování pacientů

Pro zajištění jednoznačného přiřazení eReceptu konkrétnímu pacientovi je nutné, aby při vystavení eReceptu byl pacient ztotožněn. Tím se stoprocentně zamezí tomu, že by někdo omylem mohl vidět i cizí recepty s předepsanými léky. Vysoká ochrana osobních a citlivých dat každého pacienta je prioritou.

Ztotožňuje se proti Registru obyvatel (ROB), což je jeden ze základních registrů ČR a jediný zdroj referenčních dat, který státní instituce v ČR musí využívat. Více informací je možné nalézt na stránkách Digitální a informační agentury [1]. Ztotožnění vůči ROB nemá žádnou vazbu na registr pojištěnců ani na registry, které jsou spravovány ÚZIS. 

Ztotožňování pacienta probíhá primárně podle jména, příjmení a data narození, které jsou zadávány nebo jsou převzaty z evidence lékaře. Rodné číslo ani číslo pojištěnce se při ztotožnění nijak nepoužívá. Je nutné mít všechny údaje zadané správně, i chyba v diakritice vede k neztotožnění. Nejběžnějšími důvody neztotožnění jsou chyby v diakritice (např. „Renata“ namísto „Renáta“), překlepy (např. Kristína namísto Kristýna), uvádění titulu jako součást jména (např „Ing. Karel“ namísto „Karel“), případně mezery navíc (například „Nováková - Dlouhá“ namísto „Nováková-Dlouhá“). V případě, že pod zadanou identifikací není jednoznačná osoba (např. dva Josefové Novákovi narozeni v jeden den), je nutné provést „doztotožnění“ adresou trvalého pobytu nebo ideálně číslem dokladu (OP nebo pas), což je jednoznačné.

Přístup ke sdílenému lékovému záznamu

Sdílení lékového záznamu pacienta upravuje §81d zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech [2]. Zákon o léčivech striktně stanovuje podmínky toho, kdo a za jaké situace může na pacientův lékový záznam nahlížet a jaké údaje má právo vidět. Do systému eRecept, který zajišťuje funkcionalitu lékového záznamu, je zabudována celá řada preventivních i následných záruk technického i administrativního charakteru zajišťujících, že nahlédnout na lékový záznam mohou jen k tomu ze zákona oprávněné osoby.

Nahlížet na lékový záznam pacienta je možné pouze v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb tomuto pacientovi. Do lékového záznamu je navíc možné nahlédnout pouze u pacienta, který byl při předepisování léčivého přípravku nebo při digitalizaci listinného receptu v lékárně jednoznačně ztotožněn vůči registru obyvatel. Mimo výše uvedená specifika musí zdravotnický pracovník splnit ještě další podmínky tak, aby mohl nahlížet na lékový záznam pacienta v souladu s platnou legislativou.

Lékárník musí pro nahlédnutí do lékového záznamu pacienta splnit jednu z těchto podmínek:

• Nahlíží-li při výdeji léčivého přípravku na eRecept – pacient mu sdělil identifikátor „vydatelného“ receptu (tedy pouze takového, na který je možné provést v lékárně výdej).
• Poskytuje-li konzultace pacientovi (např. pacient chce volně prodejný lék a zajímá se o možné interakce s léky, které již bere) – pacient mu poskytne svůj elektronicky čitelný doklad totožnosti (občanský průkaz nebo pas).

Lékárník musí splnit jednu z výše uvedených podmínek při každém nahlédnutí do lékového záznamu pacienta a doložit její splnění sdělením identifikátoru eReceptu nebo čísla dokladu.

Lékař nebo klinický farmaceut ve zdravotnickém zařízení může nahlížet na lékový záznam pacienta po splnění podmínky tzv. prvního nahlédnutí, tedy potvrzením, že prokazatelně existuje vztah mezi ním a pacientem. Nahlédnutí je pro lékaře či klinického farmaceuta možné pouze v těchto situacích:

• Lékař či klinický farmaceut může poprvé nahlédnout do lékového záznamu pacienta až po prokázání totožnosti pacienta u poskytovatele zdravotních služeb (předložením identifikačního dokladu pacienta).
• Totožnost není třeba prokazovat, pokud byl v minulosti v rámci poskytnutí zdravotních služeb lékařem u daného poskytovatele pacientovi již eRecept předepsán a následně vydán.

Splněním jedné z výše uvedených podmínek je jasně prokázáno, že lékař či klinický farmaceut poskytuje zdravotní služby pacientovi (projevem vůle pacienta předložením osobního identifikačního dokladu či předchozí návštěvou spojenou s předepsáním léku, který si pacient vyzvedl).

V případě nezletilého dítěte, je situace obdobná jako v případě již dospělého pacienta. První nahlédnutí na sdílený lékový záznam dětského pacienta lékařem, který doposud nepředepsal danému pacientovi žádný eRecept, je možné na základě předložení dokladu totožnosti dětského pacienta nebo od roku 2024 i na základě dokladu totožnosti jeho zákonného zástupce. Pokud je však již prokázána vazba mezi lékařem a pacientem tím, že někdy v minulosti byl pacientovi daným lékařem vystaven a následně vydán eRecept, pak předložení dokladu není nutné. 

Souhlas/nesouhlas pacienta se sdílením

Lékový záznam funguje na principu opt-out, tzn. automatického sdílení s lékaři a lékárníky, s cílem chránit zdraví pacienta před poškozením špatnou kombinací léků. 

Pacient má právo vždy a kdykoliv projevit plošný nesouhlas, aby lékaři nebo lékárníci nahlíželi do jeho lékového záznamu. Stejně tak může pacient udělit explicitní souhlas jen vybranému konkrétnímu lékaři nebo lékárníkovi. Je také možné kdykoliv opětovně projevit souhlas, tedy svůj nesouhlas odvolat.

Rodiče mají také právo projevit nesouhlas s nahlížením lékaře a lékárníka do sdíleného záznamu jejich dětí.

Toto nastavení je primárně dostupné prostřednictvím pacientské aplikace, alternativně písemně dopisem.

Aplikace pro pacienty

Správa souhlasů a nesouhlasů, tedy nastavení přání pacienta, zda a kdo se bude moci do jeho lékového záznamu podívat, je primárně elektronická. Pacient sám může po přihlášení do webové nebo mobilní aplikace pro pacienta pro Android i iOS [3] provést úpravu nastavení jednoduše a komfortně z pohodlí domova.

V záložce se správou souhlasů může pacient jednoduchým kliknutím změnit nastavení systému. Tedy zakázat lékařům náhled do lékového záznamu, zakázat lékárníkům náhled do lékového záznamu, zakázat jej všem, nebo výběrem konkrétního jména lékaře nebo konkrétního jména lékárníka umožnit jen a pouze jim nahlédnout do lékového záznamu. Po uložení nastavení provede systém změnu okamžitě.

Zákonný zástupce může v aplikaci provést nastavení i pro své nezletilé děti.

Dopis na SÚKL

Pro ty, kteří nevyužívají aplikaci pacienta, je připravená i písemná varianta vyjádření nesouhlasu s nahlížením do lékového záznamu. V takovém případě je k dispozici ke stažení formulář [4], který stačí vytisknout a podepsat. Tímto formulářem lze vyjádřit plošný souhlas nebo plošný nesouhlas, nikoliv však souhlas jen vybranému konkrétnímu lékaři nebo lékárníkovi.

Aby byla 100% jistota, že přání projevila skutečně oprávněná osoba, tedy pacient, který požaduje, aby u něj bylo nahlížení lékařů a lékárníků zakázáno nebo povoleno, je nutné ověřit, že dopis poslal právě tento pacient. Jiná cesta než úřední ověření podpisu, se nenabízí. Úřední ověření podpisu provádějí obecní úřady, notáři, advokáti a také vybrané pobočky České pošty nabízející službu CzechPoint. Tento krok přináší velkou míru zabezpečení a ochrany občanů před neoprávněnými zásahy do jejich práva zvolit si svobodně, zda jeho lékaři a lékárníci smí do jejich lékového záznamu nahlédnout.

Datové schránka

Vyplněný formulář je možné zaslat i prostřednictvím osobní datové schránky pacienta, popřípadě jeho rodiče, pokud je pacient nezletilým dítětem, do datové schránky SÚKL. V takovém případě není nutný ověřený podpis formuláře.

Evidence očkování jako součást lékového záznamu

S novelou zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech, která nabyla účinnosti dne 8. 10. 2021, se součástí systému eRecept stalo i centrální úložiště záznamů o očkování. Lékový záznam tak umožňuje pro pacienty, lékaře a lékárníky i nahlížení na údaje o provedeném očkování.

Od 1. 1. 2022 je součástí lékového záznamu zároveň i evidence záznamů o očkování. Lékař, farmaceut a klinický farmaceut může nahlížet prostřednictvím lékového záznamu pacienta i na záznamy o očkování, nevysloví-li pacient nesouhlas s možností nahlížet na údaje zobrazující se prostřednictvím jeho lékového záznamu. Vyjádření souhlasu či nesouhlasu s nahlížením na záznamy o očkování lze provést stejně jako v případě nahlížení na lékový záznam. Evidence všech udělených či odvolaných souhlasů je zajištěna prostřednictvím správy souhlasů systému eRecept. Svůj nesouhlas s nahlížením na lékový záznam nebo záznamy o očkování může pacient vyslovit kdykoliv a rovněž ho kdykoliv může odvolat.

Podmínky přístupu k záznamům o očkování jsou pro pacienty i zdravotnické pracovníky shodné jako pro evidenci eReceptů. Evidence očkování je nedílnou součástí lékového záznamu.

Související odkazy

1. Digitální a informační agentura (odkaz vede na web www.szrcr.cz)
2. Zákon o léčivech (odkaz vede na web zakonyprolidi.cz)
3. Aplikace eRecept – rozcestník odkazující na webové a mobilní aplikace pro pacienty a pro odborníky (odkaz vede na web epreskripce.gov.cz)
4. Vyjádření souhlasu/nesouhlasu s nahlížením do lékového záznamu (odkaz vede na web epreskripce.cz)